Convenio de Accidentes Escolares y Universitarios de Clínica Universidad de los Andes

Información del Afiliado (estudiante)
*Si tiene más de un afiliado, debe incluir al mayor.

La vigencia para los beneficiarios que se ingresen en este formulario comenzará en 10 días más y finalizará el 31 de marzo del 2018.

Información de los beneficiarios adicionales

Padre
Madre
Abuelo Paterno
Abuela Paterna
Abuelo Materno
Abuela Materna
Es condición para la afiliación al presente Convenio que la persona se encuentre afiliado a un sistema de salud previsional privado (ISAPRE) en convenio con Clínica Universidad de los Andes. En caso de no especificarlo, el ingreso de la información en la nómina quedará pendiente.
Los campos marcados con un asterisco (*) se deben rellenar obligatoriamente.